控告人：（基本情况，住所，联系方式等）

        被控告人：（基本情况，住所，联系方式等）

        控告要求：依法追究被控告人**罪的刑事责任。

        控告事实及理由：

         此致

        某某公安局（检察院）

                                                                 控告人：

                                                                                    年  月  日