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申请人：
被申请人：
上列当事人间，因 纠纷，于 月 日向你院起诉在案， 现因 ，为此申请裁定先予执行，责令被申请人先行给付一部分款项(或某项物品)，现将事实和理由分述如下：
事实和理由：
请求目的：
此致
人民法院
申请人
年 月 日
填写说明，
1．事实与理由。写明急需先予执行的事实，说明申请人对于被申请人并无对待给付的义务。
2，申请理由，着重提出被申请人必须先行给付的事实根据。
3．请求目的。将申请人要求先予执行的标钓写清楚，并将给付的物品、款项写清楚。
法律依据:<民事诉讼法>第九十七条 人民法院对下列案件，根据当事人的申请，可以裁定先予执行：
（一）追索赡养费、扶养费、抚育费、抚恤金、医疗费用的；
（二）追索劳动报酬的；
（三）因情况紧急需要先予执行的。
第九十八条 人民法院裁定先予执行的，应当符合下列条件：
（一）当事人之间权利义务关系明确，不先予执行将严重影响申请人的生活或者生产经营的；
（二）被申请人有履行能力。
人民法院可以责令申请人提供担保，申请人不提供担保的，驳回申请。申请人败诉的，应当赔偿被申请人因先予执行遭受的财产损失。
第九十九条 当事人对财产保全或者先予执行的裁定不服的，可以申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。 | 
